特定非営利活動法人 CCL

特定非営利活動法人CCLは、認知症の方が安心して地域で暮らせる社会を目指し活動しています。

このページでは、認知症の方の生活状況を示す重要な指標「日常生活自立度」について解説します。

日常生活自立度を知ることは、適切な支援につながる、これからの生活の見通しを持つ助けとなる、
地域社会の理解を深めるために不可欠と考えます。認知症と向き合う第一歩として、ぜひこの先の解説をご覧ください。

1　認知症高齢者の日常生活自立度とは

1-1　認知症と自立度の関連性

• 認知症とは、様々な原因により脳細胞が死滅したり、その機能が低下したりすることで、記憶、判断、理解などの認知機能に障害が生じ、約6ヶ月以上にわたって日常生活や社会生活に支障をきたしている状態を指します 。
• この認知機能の低下は、食事、入浴、着替え、排泄といった基本的な日常生活動作（Activities of Daily Living ADL）や、買い物、金銭管理、服薬管理、家事といったより複雑な手段的日常生活動作（Instrumental Activities of Daily Living IADL）の遂行能力に直接的な影響を及ぼします 。
  認知症の症状は、脳細胞の損傷によって直接引き起こされる「中核症状」と、それに付随して現れる二次的な「行動・心理症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia BPSD、周辺症状とも呼ばれる）」に大別されます 。
• 中核症状には、記憶障害、見当識障害（時間、場所、人物などがわからなくなる）、理解・判断力の低下、実行機能障害（計画を立てて物事を実行できなくなる）などが含まれます 。
  一方、BPSDは、中核症状を基盤として、本人の元来の性格、身体状態、生活環境、人間関係など、様々な要因が相互に作用して現れるものであり、抑うつ、不安、妄想、幻覚、徘徊、暴言・暴力、介護拒否、睡眠障害などが挙げられます 。
• これら両方の症状が、高齢者の日常生活における自立度を低下させる要因となります 。この中核症状とBPSDの区別は、自立度の評価やケアプランの作成において極めて重要です。
• 中核症状は、本人が潜在的に持つ自立能力の限界を規定する傾向があるのに対し、BPSDは、実際に必要とされる介護の量や種類、そして介護者の負担度に大きく影響を与えることが多いためです 。
• 例えば、記憶障害（中核症状）があっても、穏やかな環境で適切な声かけがあれば食事を自立して摂取できるかもしれませんが、不安や焦燥（BPSD）が強い場合には、食事拒否につながり、結果として自立度が低下することがあります。
• 認知症の進行に伴い、日常生活自立度が低下することは避けられませんが、その低下の速度やパターンは一様ではありません。
• アルツハイマー型認知症のように緩やかに進行する場合もあれば、脳血管性認知症のように脳血管障害の発生を契機に段階的に悪化する場合もあります 。
• さらに、BPSDの有無やその程度、そして介護者や周囲の関わり方、生活環境といった社会的・心理的要因が、自立度の維持や低下の度合いに大きく関与します 。
• したがって、認知症と自立度の関係は、単なる認知機能の低下とそれに伴う直線的な能力低下ではなく、原因疾患の種類、BPSDの様相、そして個々人を取り巻く環境要因が複雑に絡み合った結果として現れるものと理解する必要があります。

1-2 日常生活自立度の基本知識

• 「認知症高齢者の日常生活自立度」とは、厚生労働省によって定められた公的な評価尺度であり、認知症を有する高齢者がどの程度自立した日常生活を送ることができるかを判定するための指標です 。
• この尺度は、介護保険制度における要介護認定の際の認定調査や、主治医が作成する意見書（主治医意見書）など、介護サービスの必要性を判断する上で重要な場面で用いられます 。
• この「認知症高齢者の日常生活自立度」は、「障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）」とは異なる評価軸を持つ尺度です 。前者が認知症の症状が日常生活に及ぼす影響、特に認知機能や行動・心理面での困難さに焦点を当てているのに対し、後者（寝たきり度）は、身体的な障害による移動能力や離床時間といった、主に身体機能面の自立度を評価します 。
• 要介護認定においては、これら二つの尺度が併用されることが一般的です。なぜなら、高齢者の状態を包括的に理解するためには、認知面の自立度と身体面の自立度の両方を評価する必要があるからです。
• 例えば、身体的には非常に元気で自由に外出できる（寝たきり度ランクJ）高齢者でも、認知症の進行により徘徊や金銭管理の困難さが見られれば、認知症高齢者の日常生活自立度はランクIIIやIVと判定され、見守りや介護が必要となる場合があります。
• 逆に、身体的な理由で寝たきりに近い（寝たきり度ランクBやC）状態であっても、認知機能が比較的保たれていれば、認知症高齢者の日常生活自立度は低いランク（ランクIやII）となることもあり得ます。
• このように、両方の尺度を評価することで、その高齢者が必要としている支援が、認知症ケア中心なのか、身体介護中心なのか、あるいはその両方なのかを判断する重要な情報が得られます 。
• 認知症高齢者の日常生活自立度は、最も自立している「ランクI」から、常時介護が必要となる「ランクIV」、そして専門的な医療介入が必要な「ランクM」までの、合計9つのランク（I, IIa, IIb, IIIa, IIIb, IV, M）に分類されます 。
• このランク分けは、医療・介護・福祉の専門職間で、認知症の進行度やそれに伴う生活上の困難さの程度を共通認識するための標準化された枠組みを提供します。これにより、客観的な評価に基づいた適切な介護サービスの選択や、ケアプランの作成が可能となります 。
• これらの厚生労働省による標準化された評価尺度の存在は、日本における高齢者介護の体系的なアプローチを象徴しています。単に「物忘れがある」「徘徊する」といった主観的な記述に留まらず、介護の必要度を客観的に数量化し、段階分けしようとする試みです。
• この客観化・標準化は、介護保険制度における公平なサービス給付量の決定や適切なケアプラン作成の基盤となり、限られた社会資源を効果的に配分するために不可欠な役割を担っています。

1-3 認知症の種類と症状

• 認知症は単一の疾患ではなく、様々な原因疾患によって引き起こされる症候群です 。原因となる疾患は多岐にわたりますが、特に頻度が高いのは「アルツハイマー型認知症」「血管性認知症」「レビー小体型認知症」「前頭側頭型認知症」であり、これらは「4大認知症」と呼ばれ、認知症全体の約9割以上を占めると報告されています 。
• この他にも、アルコール性認知症、正常圧水頭症、慢性硬膜下血腫など、治療可能な原因による認知症も存在します 。
• 認知症の種類を特定することは、ケアや治療方針を決定する上で非常に重要です。なぜなら、原因疾患によって、現れやすい症状、進行のパターン、有効な治療法や対応策が異なるためです 。

• • アルツハイマー型認知症　最も頻度が高く、認知症全体の6割以上を占めます 。脳内にアミロイドβなどの異常タンパク質が蓄積し、神経細胞が変性・脱落することで脳が萎縮します 。初期には最近の出来事を忘れる記憶障害（記銘力障害）が特徴的で、徐々に進行し、時間や場所の見当識障害、判断力の低下などが現れます 。
  • 血管性認知症　脳梗塞や脳出血などの脳血管障害により、脳の一部への血流が途絶え、神経細胞が障害されることで発症します 。
    高血圧や糖尿病などの生活習慣病が危険因子となります 。脳血管障害が起こるたびに段階的に症状が悪化することが多く、障害された脳の部位によって症状が異なるため、記憶障害はあっても判断力は保たれているなど、認知機能の低下がまだらに現れる「まだら認知症」が特徴です 。感情のコントロールが難しくなる（感情失禁）こともあります。
  • レビー小体型認知症　レビー小体と呼ばれる異常タンパク質が脳内に蓄積することで発症します 。初期症状として、実際にはないものが見える「幻視」や、パーキンソン症状（手足の震え、筋肉のこわばり、小刻み歩行、転倒しやすさ）が現れることが特徴的です 。症状が良い時と悪い時の波が大きいことも指摘されています 。うつ症状や妄想を伴うこともあります 。
  • 前頭側頭型認知症 (FTD) 　主に脳の前頭葉や側頭葉が萎縮することで発症します 。初期には物忘れよりも、人格の変化（社会性の欠如、抑制が効かなくなる、無頓着になる）、同じ行動を繰り返す常同行動、言語障害などが目立ちます 。比較的若い年齢（65歳未満）での発症が多い傾向があります 。

表1 　主な認知症の種類と特徴

種類 (Type)	主な初期症状 (Common Initial Symptoms)	主な特徴・その他の症状 (Key Characteristics/Other Symptoms)	典型的な進行 (Typical Progression)
アルツハイマー型認知症	物忘れ（特に最近の出来事）	見当識障害、判断力低下、緩徐進行、女性に多い、BPSD（妄想、徘徊など）が現れやすい	緩やかに進行
血管性認知症	物忘れ、意欲低下など（発症部位による）	まだら認知症（保たれる能力と低下する能力が混在）、感情失禁、手足の麻痺・しびれ、段階的な悪化	脳血管障害の再発により段階的に悪化
レビー小体型認知症	幻視、パーキンソン症状、うつ症状、睡眠中の異常行動	鮮明な幻視、パーキンソン症状（小刻み歩行、転倒）、症状の変動が大きい、自律神経症状	調子の良い時と悪い時を繰り返しながら進行
前頭側頭型認知症 (FTD)	人格変化、社会的行動の変化、無頓着、常同行動	物忘れは初期には目立たないことが多い、言語障害（失語）、感情の平板化、抑制の欠如、比較的若年発症	ゆっくりと年単位で進行

認知症の症状は、前述の通り「中核症状」と「行動・心理症状（BPSD）」に分けられます。

• 中核症状は、脳の器質的な変化によって直接引き起こされる認知機能の障害です 。
  • 記憶障害 新しいことを記憶できない（記銘力障害）、過去の出来事を思い出せない（想起障害） 。加齢による物忘れとは異なり、体験全体を忘れてしまう、ヒントがあっても思い出せない、物忘れの自覚がないといった特徴があります 。
  • 見当識障害 時間（日付、曜日、季節）、場所（今いる場所、自宅への道順）、人物（人の名前や関係性）がわからなくなる 。
     理解・判断力の低下 会話の内容や指示が理解できない、状況に応じた判断ができない、計画的な行動がとれない 。
  • 実行機能障害 料理の手順がわからなくなる、家事の段取りが悪くなるなど、目的を持った一連の行動を計画・実行することが困難になる 。
  • 失行・失認・失語 身体機能に問題はないのに目的の動作ができない（失行）、感覚器官に問題はないのに物を認識できない（失認）、言葉を理解したり話したりすることができない（失語） 。
• 行動・心理症状 (BPSD) は、中核症状を背景に、本人の性格、身体状態、心理状態（不安、混乱、欲求不満など）、周囲の環境や人間関係などが複雑に絡み合って生じる二次的な症状です 。
  • 心理症状 不安、焦燥感、抑うつ、アパシー（無気力・無関心）、妄想（物盗られ妄想、被害妄想、嫉妬妄想など）、幻覚（幻視、幻聴など）、誤認 。
  • 行動症状 徘徊（目的なく歩き回る）、攻撃性（暴言、暴力）、興奮、不眠・昼夜逆転などの睡眠障害、介護拒否、多動、収集癖、異食（食べ物でないものを口にする）、不潔行為（失禁、弄便など） 。

 

表2 　中核症状と行動・心理症状（BPSD）の比較

症状区分 (Symptom Category)	説明 (Description)	具体例 (Examples)
中核症状 (Core Symptoms)	脳の器質的変化により直接生じる認知機能の障害	記憶障害、見当識障害、理解・判断力低下、実行機能障害、失行、失認、失語
行動・心理症状 (BPSD)	中核症状を背景に、本人の内的要因（性格、心理状態、身体状態）と外的要因（環境、人間関係）の相互作用によって生じる二次的な症状	心理症状: 不安、抑うつ、妄想、幻覚、アパシー、 行動症状: 徘徊、暴言・暴力、介護拒否、睡眠障害、異食、不潔行為

• 中核症状が認知機能そのものの低下を示すのに対し、BPSDは、その低下した認知機能をもって、本人が自身の内面や外界とどのように折り合いをつけようと苦闘しているかの現れとも言えます。この理解は、BPSDへの対応において極めて重要です。
• BPSDは、しばしば本人の苦痛、混乱、満たされないニーズの表現であり 、環境調整やコミュニケーションの工夫、心理的なサポートといった非薬物的なアプローチによって軽減・改善できる可能性が高いからです 。パーソン・センタード・ケアのような、本人の視点に立ち、その人らしさやニーズを尊重するケアは、まさにこのBPSDの軽減に寄与すると考えられます 。

2　認知症高齢者の日常生活自立度の評価方法

2-1　自立度判定基準の解説

• 認知症高齢者の日常生活自立度の判定は、厚生労働省が定めた具体的な基準に基づいて行われます 。これらの基準は、ランクI（ほぼ自立）からランクM（専門医療が必要）までの各段階について、日常生活における支障の程度、必要な介護の度合い、見られる症状や行動の例などを具体的に記述しています（詳細は3-1で後述）。
• この基準の存在意義は、全国の認定調査員や医師が、一定の客観性をもって高齢者の状態を評価し、介護保険サービスの必要度（要介護度）を判定するための一貫性を担保することにあります 。
• 評価者は、対象者の観察や聞き取りを通じて得られた情報をもとに、これらの基準に照らし合わせてランクを判定します 。特に重視されるのは、日常生活に支障をきたす症状や行動、意思疎通の困難さが、どの程度の「頻度」と「重症度」で見られるかという点です 。例えば、ランクIIは「多少見られる」、ランクIIIは「ときどき見られ、介護を必要とする」、ランクIVは「頻繁に見られ、常に介護を必要とする」といった頻度の違いが、ランクを区分する重要な要素となります 。
• この頻度や重症度の評価は、認知症の症状が日内変動したり、日によって波があることを考慮すると、一時点の観察だけでは不十分な場合があります 。
• そのため、評価者は、一定期間（例えば直近1ヶ月程度）の対象者の平均的な状態や、最も頻繁に見られる状況を把握しようと努めます 。
• このように、日常生活自立度の判定基準は、複雑で変動しやすい認知症の症状や行動を、介護保険制度の運用に必要な行政的な区分（ランク）に落とし込むための枠組みです。このプロセスは、必然的に個々の多様な状態をある程度単純化することになります。
• したがって、評価者には、定められた基準を機械的に適用するだけでなく、対象者一人ひとりの生活実態や背景を理解し、専門的な知識と経験に基づいて総合的に判断する能力が求められます。基準と個別の状況との間で、適切なバランスを取りながら評価を行うことが、その人の真のニーズを反映した判定につながります。

2-2 生活状況における評価方法

• 認知症高齢者の日常生活自立度の評価は、原則として対象者が普段生活している場で行われます 。在宅で生活している場合は、市区町村の認定調査員が自宅を訪問し、評価を行います 。施設に入所中、あるいは病院に入院中の場合は、その施設や病院で評価が実施されます。
• また、要介護認定の申請時には、認定調査員の調査と並行して、主治医が意見書を作成し、その中で自立度を評価します 。
• 評価の具体的な方法としては、認定調査員による対象者本人への直接的な観察や質問、そして家族や主な介護者への聞き取りが中心となります 。調査員は、食事、入浴、更衣、排泄といったADL 、金銭管理、服薬管理、買い物、家事、意思疎通といったIADL に関する具体的な質問を行います。
• さらに、徘徊、妄想、暴言・暴力、不潔行為、異食といったBPSDの有無や頻度、状況についても詳しく尋ねられます 。これらの聞き取り項目は、厚生労働省が定める基本調査項目に基づいており、全国で標準化された調査が行われるようになっています 。必要に応じて、MMSE（ミニメンタルステート検査）やHDS-R（長谷川式認知症スケール）といった認知機能検査の結果も参考にされることがありますが、自立度の判定自体は、あくまで厚生労働省の定める「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」に基づいて行われます 。
• この評価プロセスにおいて、家族や介護者からの情報は極めて重要です。特に、認知症の本人が自身の状態を正確に認識していない（病識がない）場合や意思疎通が困難な場合には、介護者が本人の普段の様子や困りごとを具体的に伝える必要があります 。
• 認定調査では、通常、直近1ヶ月程度の状況について尋ねられるため、家族は日頃から本人の様子（特に症状の変化や問題となる行動）を記録しておくことが推奨されます 。
• 例えば、「いつ、どのような状況で道に迷ったか」「服薬管理でどのような間違いがあったか」「夜間にどのような行動が見られるか」などを具体的にメモしておくと、調査員に正確な情報を伝える助けとなります 。
• 評価においては、症状や行動が現れる「頻度」だけでなく、「状況」も考慮されます 。ランクIIが家庭外での問題（IIa）と家庭内での問題（IIb）に、ランクIIIが日中の問題（IIIa）と夜間の問題（IIIb）に区分されているのは、このためです 。
• 家庭外でのみ支障がある場合と、家庭内でも支障がある場合では、必要な支援のあり方が異なります。同様に、日中のみ介護が必要な場合と、夜間にも介護が必要な場合では、介護者の負担や必要なサービス（例えば夜間対応型訪問介護やショートステイの利用など）が大きく変わってきます 。
• このように、日常生活自立度の評価は、単に医学的な症状をリストアップするのではなく、認知症が実際の生活場面でどのような支障（機能的影響）を引き起こしているかを捉えることに重点を置いています。
• 評価が本人の生活環境で行われ、具体的なADL/IADLの遂行状況やBPSDの発生状況、そしてそれらが起こる頻度や文脈を重視する点に、その特徴が現れています。
• ただし、特に変動しやすい症状やBPSDの評価において、介護者からの報告に大きく依存する側面もあります。介護者は最も身近で本人の状況を把握している存在ですが、その報告には介護疲れや主観が影響する可能性も否定できません。
• このため、認定調査員には、提供された情報を客観的に評価し、基準に照らし合わせる専門性が求められます。
• 評価プロセスは、標準化された調査項目や判定基準を用いることで客観性を担保しようとしていますが 、最終的なランク判定には、観察結果や介護者からの定性的な情報を解釈し、総合的に判断するという評価者の専門的な技量が不可欠となります。
• 変動する症状をどのように捉えるか、報告されたエピソードの頻度や重症度をどう判断するかなど、評価者の裁量が結果に影響を与える側面も持ち合わせています。

2-3 専門医による評価の必要性

• 介護保険の要介護認定プロセスにおいては、認定調査員による評価に加え、主治医（かかりつけ医）による意見書（主治医意見書）の提出が必須とされています 。
• この意見書には、医師の診断名や治療状況、医学的な管理の必要性に加えて、医師の視点から評価された認知症高齢者の日常生活自立度と障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）が含まれます 。
• 主治医意見書の役割は、認定調査員による生活状況の調査結果を、医学的な観点から補完し、裏付けることにあります 。
• 医師は、認知症の原因疾患の特定、合併している他の身体疾患の評価、症状の安定性や今後の見通しなど、医学的な専門知識に基づいた判断を提供します。
• 介護認定審査会は、認定調査の結果と主治医意見書の内容を総合的に勘案して、最終的な要介護度を決定します 。
• 特に、認知症の正確な診断には、専門的な知識と検査が不可欠です。
• アルツハイマー型、血管性、レビー小体型、前頭側頭型といった主要な認知症は、それぞれ原因や進行形式、治療法が異なります 。また、正常圧水頭症や慢性硬膜下血腫、甲状腺機能低下症など、治療によって症状が改善する可能性のある疾患を除外診断することも重要です 。
• これらの鑑別診断には、神経内科医、精神科医、老年病専門医などの専門医による診察や、必要に応じて脳画像検査（CT、MRI、SPECTなど）、神経心理学的検査、血液検査などが行われます 。
• 早期に正確な診断を受けることは、適切な治療やケア方針を決定し、場合によっては症状の進行を遅らせるために極めて重要です 。
• 診断や治療が複雑な場合、あるいはBPSDが重度で対応に苦慮する場合などには、より専門的な医療機関のサポートが必要となります。そのために、各地域には「認知症疾患医療センター」が設置されています 。
• これらのセンターは、専門的な鑑別診断、BPSDや身体合併症に対する急性期治療、専門医療相談、地域の医療・介護関係者との連携拠点としての役割を担っています 。
• また、「認知症サポート医」と呼ばれる、専門的な研修を受けた医師も養成されており、かかりつけ医への助言や、地域ケア会議への参加などを通じて、地域全体の認知症対応力向上に貢献しています 。
• 日常生活自立度のランクMは、まさにこのような専門医療機関での治療が必要な状態を示しています 。
• 要介護認定における認定調査員と主治医という二つの評価軸は、生活機能面の評価と医学的な評価を統合し、より多角的で信頼性の高い判定を目指す制度設計であると言えます。
• しかし、主治医意見書の質は、その医師が対象者をどの程度継続的に診察しているか、また認知症に関する専門知識や経験をどの程度有しているかに左右される可能性があります 。
• 全ての主治医が認知症の専門家ではないため、必要に応じて認知症疾患医療センターや認知症サポート医といった専門家の関与を得ることが、適切な医学的評価を担保する上で重要となります。
• これらの専門機関や専門医の存在は、一般診療では対応が難しいケースに対応するための、いわばセーフティネットとして機能しており、日本の認知症支援体制における重要な階層を形成しています。

3 認知症高齢者の自立度のランク分け

3-1 自立度ランクの具体例

ランク (Rank)	判定基準 (Judgment Criterion)	見られる症状・行動の例 (Example Symptoms/Behaviors)	支援の必要性・生活状況の目安 (Implied Support Needs/Living Situation)
I	何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。	特になし。軽度の物忘れ等がある可能性。	在宅生活が基本。一人暮らしも可能 。相談・指導等により症状改善・進行阻止を図る 。現状把握のための判定は重要 。住宅型有料老人ホーム等の対象となる場合がある 。
II	日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。	（IIa, IIb参照）	在宅生活が基本だが、一人暮らしは困難な場合がある 。日中の居宅サービス（デイサービス等）利用で在宅生活支援と症状改善・進行阻止を図る 。サービス付き高齢者向け住宅（介護型）や介護付き有料老人ホームの対象となる場合がある 。
IIa	家庭外で上記IIの状態が見られる。	たびたび道に迷う、買い物や事務、金銭管理等でミスが目立つ 。	IIに同じ。特に外出時の見守りや支援が必要。
IIb	家庭内でも上記IIの状態が見られる。	服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応が困難、一人で留守番ができない 。	IIに同じ。家庭内での生活支援（服薬管理、安否確認等）の必要性が高まる。
III	日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ（ときどき）、介護を必要とする。	（IIIa, IIIb参照）	介護が必要 。在宅生活は基本だが一人暮らしは困難 。夜間利用も含めた居宅サービス（訪問介護、ショートステイ等）の組み合わせで対応を図る 。特別養護老人ホームの入居検討の目安となる場合がある（要介護3以上が原則だが特例あり） 。
IIIa	日中を中心として上記IIIの状態が見られる。	着替え、食事、排泄が上手にできない・時間がかかる、物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声・奇声、火の不始末、不潔行為、性的異常行為など 。	IIIに同じ。日中の介護負担が大きい。
IIIb	夜間を中心として上記IIIの状態が見られる。	ランクIIIaに同じ症状が夜間に見られる 。	IIIに同じ。夜間の介護負担が非常に大きい。介護者の睡眠不足や疲労困憊につながりやすい。
IV	日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。	ランクIIIと同様の症状が、昼夜を問わず頻繁に見られ、一時も目が離せない状態 。	常に介護が必要 。在宅介護継続か施設入所かの選択が迫られることが多い 。在宅の場合、家族の介護力や多様なサービスの組み合わせが不可欠 。
M	著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。	せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や、それに起因する問題行動が継続する状態 。	精神科病院や認知症専門棟を持つ老人保健施設、あるいは身体疾患に対応する病院等での専門的な治療・ケアが必要 。

これらのランクと具体例は、認知症の進行に伴う生活上の困難さを具体的に示しており、介護者や専門職が、対象者の状態を理解し、必要な支援を計画する上での重要な指針となります。

3-2 寝たきり度の判定基準

「障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）」は、身体的な自立度、特に移動能力や離床状況を評価するための尺度です 。認知症高齢者の日常生活自立度と併せて用いられ、高齢者の全体像を把握するために役立ちます 。判定は、ランクJ（生活自立）、ランクA（準寝たきり）、ランクB（寝たきり）、ランクC（寝たきり）の4段階、さらにそれぞれが2つのサブランクに細分化され、合計7区分で評価されます 。

表4 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）ランク（J～C）

ランク (Rank)	区分 (Category)	判定基準 (Judgment Criterion)	サブランク基準 (Sub-rank Criteria)
J	生活自立 (Life Independence)	何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する	J1: 交通機関等を利用して外出する J2: 隣近所へなら外出する
A	準寝たきり (Semi-Bedridden)	屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない	A1: 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する A2: 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
B	寝たきり (Bedridden)	屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ	B1: 車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う（移乗は自力または一部介助） B2: 介助により車いすに移乗する（食事・排泄も介助が必要な場合が多い）
C	寝たきり (Bedridden)	1日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する	C1: 自力で寝返りをうつ C2: 自力では寝返りもうてない

この寝たきり度の評価においては、杖や歩行器、車いすなどの補装具や自助具を使用している状態での能力で判定されます 。また、日によって状態に波がある場合は、直近1週間程度の期間で、より頻繁に見られる状態に基づいて判定することが求められます 。評価の焦点は、あくまで「能力」ではなく、実際の「状態」、特に移動に関する状態像に置かれます 。

3-3 自立度の段階的理解

• 認知症高齢者の日常生活自立度（ランクI～M）と障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度、ランクJ～C）は、それぞれ認知機能面と身体機能面における自立度の低下を段階的に示す指標です。
• 認知症の自立度では、ランクIは診断は受けているもののほぼ自立した生活が可能な状態から始まり、ランクIIでは他者の注意や見守りが必要となり、ランクIIIでは具体的な介護が必要となり、ランクIVでは常時介護が不可欠となり、最終的にランクMでは専門医療への介入が必要となる、という進行性の低下を示唆しています 。
• 一方、寝たきり度は、ランクJの自力での外出が可能な状態から、ランクAでは外出に介助が必要となり、ランクBでは屋内移動も車いす主体となり、ランクCでは1日のほとんどをベッド上で過ごし全面的な介助が必要となる、という身体的な依存度の高まりを示しています 。
• これらのランクは、介護保険制度における要介護度（要支援1・2、要介護1～5）と一定の相関関係がありますが、完全に一致するものではありません 。要介護認定は、これらの自立度判定の結果に加えて、介護にかかる時間（要介護認定等基準時間）やその他の心身の状態などを総合的に評価して決定されるためです 。
• しかし、一般的に、認知症自立度ランクIII以上や寝たきり度ランクB以上は、より重度の要介護状態に対応する傾向があります。例えば、認知症自立度ランクIII程度は、特別養護老人ホームの入所要件の一つである要介護3以上に対応することが多いとされています 。また、寝たきり度ランクCは、多くの場合、最も重度な要介護5に認定される状態を示唆します 。
• ランク間の移行は、単に状態の悪化を示すだけでなく、必要とされる介護サービスの種類や量、そして介護環境（在宅継続か施設入所か）の見直しを促す重要な節目となります 。例えば、ランクII（特にIIb）と判定されると、一人暮らしの継続が困難と見なされ、デイサービスや訪問介護の利用が推奨されることがあります 。
• ランクIIIになると、日中だけでなく夜間の介護も必要になる可能性（IIIb）があり、ショートステイの利用や、介護者の負担軽減策がより重要になります 。ランクIVに至ると、常時見守り・介護が必要となるため、在宅介護を継続するには家族の多大な負担と、利用可能なサービスを最大限活用することが求められ、施設入所が現実的な選択肢として浮上します 。
• このように、自立度のランクは、認知症や身体機能低下の進行を段階的に捉え、それに応じた支援戦略を立てるための共通言語として機能します。ランク内の細分化（IIa/IIb, IIIa/IIIb, J1/J2など）は、問題が生じる状況（家庭内外、昼夜、移動範囲など）に応じた、よりきめ細やかなニーズ評価を可能にしています。
• この段階的な理解は、将来の介護を見据えた準備や、適切なタイミングでのサービス導入・変更を検討する上で、本人、家族、専門職にとって不可欠な視点となります。
• また、認知機能面の自立度と身体機能面の自立度は、それぞれ独立した評価軸ですが、実際には相互に影響し合う関係にあります。重度の身体的依存状態（例ランクC）は、BPSDの管理を困難にしたり、褥瘡などの合併症リスクを高めたりする可能性があります。逆に、重度の認知機能障害（例ランクIV）は、リハビリへの意欲低下や指示理解困難から身体機能の廃用を招いたり、適切な栄養摂取や衛生管理が困難になることで身体状態を悪化させたりする可能性があります。
• したがって、高齢者の状態を正確に把握し、適切なケアを提供するためには、両方の側面からの評価と、それらを統合したケアプランニングが求められます。

4 日常生活支援サービスの活用

4-1 介護保険制度とサービス

• 日本の介護保険制度は、高齢化が進む社会において、介護が必要となった高齢者とその家族を社会全体で支え合うことを目的として2000年に創設された社会保険制度です 。原則として40歳以上の国民が被保険者として保険料を納付し、介護が必要であると認定（要支援1・2、要介護1～5）された場合に、その必要度に応じた介護サービスを利用できる仕組みです 。制度の財源は、被保険者が納める保険料が約半分、残りの約半分が国、都道府県、市町村の公費（税金）で賄われています 。
• この制度の根底には、「自立支援」という理念があります。これは、単に身の回りの世話をするだけでなく、高齢者が持つ能力を最大限に活かし、可能な限り自立した生活を送れるように支援することを目指す考え方です 。また、「利用者本位」の原則に基づき、利用者が自身の状況や希望に応じて、多様な事業者から提供される保健医療サービスや福祉サービスを主体的に選択し、組み合わせて利用できる点が特徴です 。
• 介護保険で利用できるサービスは、大きく分けて「居宅サービス」「地域密着型サービス」「施設サービス」の3つに分類されます 。これらのサービスを利用する際、利用者は原則としてサービス費用の1割を自己負担します。ただし、一定以上の所得がある場合は、所得に応じて2割または3割の負担となります 。
• また、要介護度ごとに1ヶ月あたりに利用できるサービスの量（支給限度額）が定められており、この限度額を超えてサービスを利用した場合は、超えた分が全額自己負担となります 。
• 介護保険制度を利用するためには、まず市区町村の窓口に要介護（要支援）認定の申請を行う必要があります 。申請後、認定調査員による訪問調査と、主治医による意見書作成が行われ 、これらの結果をもとに介護認定審査会で審査・判定が行われ、要介護度が決定されます 。認定結果（要介護度）に基づいて、ケアマネジャー（介護支援専門員）が利用者や家族の意向を踏まえながらケアプラン（介護サービス計画）を作成し、その計画に沿ってサービス利用が開始されます 。
• この一連の流れからもわかるように、介護保険制度は、高齢者の自立を支援し、住み慣れた地域での生活継続を可能な限り支えることを重視しています。そのために、在宅生活を支える多様な居宅サービスや、地域の実情に応じた地域密着型サービスが充実しており、施設サービスはそれらの選択肢の一つとして位置づけられています。この制度設計思想は、高齢者が尊厳を保ちながら自分らしい生活を送ることを支援するという、制度の根幹をなす理念を反映しています。

4-2 在宅での生活支援

介護保険制度の下で提供される在宅生活支援サービスは、高齢者が住み慣れた自宅や地域で生活を継続できるよう、多岐にわたる選択肢を提供しています。これらのサービスは、大きく「居宅サービス」と「地域密着型サービス」に分類されます。

居宅サービス (In-Home Services) は、自宅で生活する要支援・要介護者を対象としたサービス群です 。主な種類は以下の通りです。

• 訪問サービス
  • 訪問介護（ホームヘルプ） ホームヘルパーが自宅を訪問し、入浴、排泄、食事などの「身体介護」や、調理、洗濯、掃除、買い物などの「生活援助」を行います 。
     訪問入浴介護 自宅の浴槽での入浴が困難な場合に、専用の浴槽を積んだ車両で訪問し、入浴介助を行います 。

• • 訪問看護　看護師などが自宅を訪問し、病状の観察、医療処置（点滴、褥瘡ケアなど）、服薬管理、医療機器の管理、療養上の世話や助言を行います 。
  •  訪問リハビリテーション　理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが自宅を訪問し、心身機能の維持・回復や日常生活動作の訓練を行います 。
  • 居宅療養管理指導　医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士などが自宅を訪問し、療養上の管理や指導、助言を行います 。

• 通所サービス
• • 通所介護（デイサービス） 　デイサービスセンターなどに日帰りで通い、食事、入浴、機能訓練、レクリエーションなどのサービスを受けます。送迎サービスが付随することが一般的です。社会的孤立感の解消や心身機能の維持、家族の介護負担軽減を目的とします 。
  • 通所リハビリテーション（デイケア）　介護老人保健施設、病院、診療所などに通い、理学療法士などによる専門的なリハビリテーションを受けます 。
  • 短期入所サービス（ショートステイ）　短期入所生活介護 / 短期入所療養介護 自宅で生活する要介護者が、一時的に施設（特別養護老人ホーム、老人保健施設など）に短期間宿泊し、日常生活上の介護や機能訓練、医療ケアなどを受けます。家族の病気、冠婚葬祭、旅行、介護負担軽減（レスパイトケア）などの目的で利用されます 。
• その他のサービス　福祉用具貸与 車いす、特殊寝台（介護用ベッド）、床ずれ防止用具、歩行器、手すり（工事不要なもの）など、日常生活の自立を助ける福祉用具をレンタルできます 。

• • 特定福祉用具販売　入浴や排泄に用いる用具など、レンタルになじまない特定の福祉用具（腰掛便座、簡易浴槽、入浴補助用具、移動用リフトの吊り具部分など）を、年間10万円を上限として購入費の補助を受けて購入できます 。
  • 住宅改修　手すりの取り付け、段差の解消、滑り防止の床材変更、引き戸への扉の取替え、和式便器から洋式便器への取替えなど、自宅での生活を安全・円滑にするための小規模な住宅改修費用について、20万円を上限として補助が受けられます 。

• 地域密着型サービス (Community-Based Services) は、高齢者が要介護状態になっても、可能な限り住み慣れた地域での生活を継続できるよう支援するために創設されたサービスで、原則としてその市区町村の住民のみが利用できます 。在宅生活を支える地域密着型サービスには以下のようなものがあります。

• • 夜間対応型訪問介護 夜間帯（通常22時～翌6時）に、定期的な巡回訪問や、利用者からの通報に応じて随時訪問を行い、排泄介助や安否確認、緊急時対応などを行います 。
  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 日中・夜間を通じて、訪問介護と訪問看護が連携し、定期的な巡回訪問と、利用者からの通報による随時対応（相談援助、訪問介護・看護）を一体的に提供するサービスです。24時間体制での安心した在宅生活を支えます 。
  • 小規模多機能型居宅介護　利用者の状態や希望に応じて、「通い（デイサービス）」を中心に、「訪問（ホームヘルプ）」や「泊まり（ショートステイ）」のサービスを、一つの事業所から柔軟に組み合わせて利用できるサービスです 。
  • 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）　小規模多機能型居宅介護に加えて、訪問看護のサービスも一体的に提供されるサービスで、医療ニーズの高い要介護者にも対応します 。
  • 認知症対応型通所介護　認知症の利用者を対象とした専門的なケアを提供するデイサービスです 。
     地域密着型通所介護 利用定員が18人以下の小規模なデイサービスで、より家庭的な雰囲気の中でサービスが提供されます 。

表5 　主な在宅・地域密着型介護サービス

サービス区分 (Category)	サービス名 (Service Name)	概要 (Description)
訪問サービス (Visiting Services)	訪問介護 (Home Help)	ヘルパーが訪問し身体介護・生活援助
	訪問入浴介護 (Visiting Bathing)	専用浴槽を持ち込み入浴介助
	訪問看護 (Visiting Nursing)	看護師等が訪問し医療ケア・療養支援
	訪問リハビリテーション (Visiting Rehabilitation)	専門職が訪問しリハビリ実施
	居宅療養管理指導 (Home Medical Management Guidance)	医師等が訪問し療養上の管理・指導
通所サービス (Day Services)	通所介護 (Day Service / デイサービス)	施設に通い食事・入浴・機能訓練等
	通所リハビリテーション (Day Rehabilitation / デイケア)	施設に通い専門的なリハビリ実施
短期入所サービス (Short-Stay Services)	短期入所生活介護・療養介護 (Short Stay / ショートステイ)	施設に短期間宿泊し介護・医療ケア
地域密着型サービス (Community-Based Services)	夜間対応型訪問介護	夜間の定期巡回・随時訪問介護
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	24時間体制の訪問介護・看護
	小規模多機能型居宅介護	「通い」「訪問」「泊まり」を柔軟に組み合わせ
	看護小規模多機能型居宅介護	小規模多機能に訪問看護を追加
	認知症対応型通所介護	認知症専門のデイサービス
	地域密着型通所介護	定員18人以下の小規模デイサービス
福祉用具・住宅改修 (Welfare Equipment / Home Renovation)	福祉用具貸与 (Equipment Rental)	車いす、ベッド等をレンタル
	特定福祉用具販売 (Equipment Purchase)	入浴・排泄用具等の購入費補助
	住宅改修 (Home Renovation)	手すり設置、段差解消等の改修費補助

これらの多様なサービスは、ケアマネジャーが作成するケアプランに基づき、利用者の状態やニーズ、生活環境に合わせて組み合わせて利用されます。これにより、高齢者は自宅での生活を続けながら、必要な支援を受けることが可能となり、介護保険制度が目指す「自立支援」と「在宅生活の継続」が促進されます。特に地域密着型サービスは、より身近な地域で、より柔軟な支援を提供する仕組みとして、今後の地域包括ケアシステムの推進において重要な役割を担うと考えられます。

4-3 施設入所の判断基準

• 在宅での介護が困難になった場合、介護施設への入所が検討されます。施設入所の判断は、本人や家族にとって非常に大きな決断であり、様々な要因が絡み合います。一般的に、以下のような状況が施設入所を検討する契機となります 。
• 介護者の負担増大 認知症介護は長期にわたるケースが多く、介護者の心身への負担は徐々に蓄積していきます 。
• 身体的な疲労、睡眠不足、精神的なストレス、社会的孤立感などが限界に達し、「介護が辛い」「もう続けられない」と感じ始めた時は、施設入所を考える重要なタイミングです 。介護者が自身の健康を損なってしまっては、共倒れになりかねません 。
• 安全確保の困難　認知症の進行に伴い、判断力や危険察知能力が低下すると、火の不始末、無施錠での外出、徘徊による行方不明や事故、転倒などのリスクが高まります 。
• 介護者が常にそばで見守ることが必要となり、それが不可能になった場合、あるいは見守っていても危険な状況が頻発するようになった場合は、24時間体制で安全管理が行われる施設への入所が検討されます 。
• 認知症症状の進行・重度化　記憶障害や見当識障害といった中核症状の悪化に加え、BPSD（暴言・暴力、強い介護拒否、重度の妄想・幻覚、不潔行為など）が顕著になり、在宅での対応が極めて困難になった場合も、施設入所の理由となります 。特に、夜間の不眠や徘徊などが続くと、介護者の負担は著しく増大します 。
• 本人の意向・不安 認知症の本人が、自身の心身機能の低下を自覚し、一人暮らしや在宅での生活に強い不安を感じ、「施設に入りたい」と希望する場合もあります 。本人の意思を尊重し、安心して生活できる環境を整えるという観点から、施設入所が選択されることがあります。
• 医療ニーズの増大　経管栄養、痰の吸引、インスリン注射、褥瘡の処置など、在宅での対応が難しい医療的ケアが恒常的に必要になった場合、医療体制の整った施設（介護医療院、介護老人保健施設、一部の特別養護老人ホームや有料老人ホームなど）への入所が検討されます。
• これらの判断基準は、単一の要因で決まるものではなく、本人の状態（認知症の進行度、身体状況、BPSDの有無と程度）、介護者の状況（年齢、健康状態、就労状況、精神的余裕、介護力）、住環境、利用可能な在宅サービスなどを総合的に勘案して判断されます。
• 認知症高齢者の日常生活自立度や障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）のランクも、判断の一助となります。例えば、認知症自立度ランクIV（常時介護が必要）や、ランクIIIであってもBPSDが重度で介護負担が大きい場合、あるいは寝たきり度ランクC（全介助・寝たきり）のような状態は、施設入所を検討する強い要因となり得ます 。また、特別養護老人ホームのように、入所要件として原則「要介護3以上」が定められている施設もあります 。
• 施設入所の決断は、しばしば「在宅介護の限界」を感じた時に下されますが、これは客観的な基準だけでなく、介護者の主観的な負担感や、家族全体の生活の持続可能性といった側面も大きく影響します。したがって、施設入所は「最後の手段」と捉えるだけでなく、本人と家族双方にとってより良い生活を送るための前向きな選択肢となり得ます。
• 重要なのは、限界を感じる前に、早めに情報収集や相談を始めることです 。特に、公的施設である特別養護老人ホームなどは待機期間が長くなる可能性があるため 、余裕をもって検討を開始することが望ましいです。可能であれば、本人の意思決定能力が比較的保たれている段階で、将来の住まいについて話し合っておくことが、後の混乱を避ける上で有効です 。

5　 認知症高齢者の意思疎通と行動

5-1 コミュニケーションの重要性

• 認知症高齢者との円滑なコミュニケーションは、質の高いケアを提供する上で不可欠な要素です。適切なコミュニケーションは、本人の不安や混乱を軽減し、信頼関係を築き、穏やかな生活を支える基盤となります 。逆に、不適切な関わり方は、BPSDを誘発・悪化させる要因ともなり得ます 。
• 認知症は、記憶障害だけでなく、言葉の理解（失語）や思考の速度、注意力の低下などを引き起こすため、コミュニケーションの方法にも工夫が求められます 。言葉による意思疎通が難しくなるにつれて、表情、声のトーン、身振り手振りといった非言語的な要素の重要性が増してきます 。
  効果的なコミュニケーションのための具体的な工夫としては、以下の点が挙げられます。
• 接し方・話し方
  • 穏やかな態度で、相手の視界に入り、目線を合わせて話しかける 。後ろから急に声をかけるのは避ける 。
  • ゆっくり、はっきりとした口調で、優しい声のトーンを心がける 。特に聴力が低下している場合は、耳元で話すなどの配慮も有効です 。
  •  一度に多くの情報を伝えず、短く簡単な言葉で、具体的な内容を伝える 。
  •  本人のペースに合わせ、急かさずに応答を待つ 。
     
• 傾聴と共感
  • 本人の言葉に真剣に耳を傾け、最後まで聞く姿勢を示す 。話の内容が事実と異なっていても、頭ごなしに否定したり、間違いを指摘したりしない 。
  • 本人の感情（不安、混乱、喜び、悲しみなど）に寄り添い、「そうだったんですね」「お辛いですね」など、共感の言葉を伝える（受容） 。
  • 相槌もはっきりと打つことで、聞いている姿勢を示す 。
  • 肯定的な言葉を選び、「できないこと」よりも「できること」や「望むこと」に焦点を当てる 。
• 非言語的コミュニケーション
  • 笑顔で接する 。
  • ジェスチャーや身振りを活用して、言葉の意味を補う 。
  • 本人の表情やしぐさ、声の調子などを注意深く観察し、言葉にならない気持ちを読み取る 。
  • 手を握る、背中をさするなど、安心感を与えるような適切なスキンシップを図る（ただし、タイミングや方法には配慮が必要） 。
• これらのコミュニケーション技法は、パーソン・センタード・ケア やユマニチュード といった認知症ケアの理念にも通じるものです。認知症の方とのコミュニケーションにおいては、単に情報を正確に伝達すること以上に、相手の感情に寄り添い、安心感を与え、尊厳を守ることが重要となります。
• たとえ言葉による理解が難しくなっていても、感情や感覚は豊かに残されていることが多く 、非言語的な関わりや共感的な態度を通じて、心の繋がりを保つことが可能です。コミュニケーションの目的は、論理的な説得ではなく、感情的な安定と信頼関係の構築にあると捉えることが、より良い関わりにつながります。

5-2　 BPSDの理解と対策

• 認知症に伴って現れる徘徊、妄想、介護拒否、暴言・暴力といった行動・心理症状（BPSD）は、本人にとっても介護者にとっても大きな困難をもたらします 。
• しかし、これらの症状は認知症の必然的な結果ではなく、脳の機能低下（中核症状）を背景としながらも、本人の身体的な状態（痛み、不快感、病気など）、心理的な状態（不安、恐怖、混乱、欲求不満、孤独感など）、そして周囲の環境や人間関係（不適切なケア、過剰な刺激、コミュニケーション不足など）との相互作用によって引き起こされると考えられています 。
• したがって、BPSDに対応する上での基本は、その行動の表面的な現象だけにとらわれるのではなく、「なぜそのような行動をとるのか」という背景にある理由や原因を探ることです 。
• 多くの場合、BPSDは本人が言葉でうまく表現できない苦痛やニーズ（身体的不快、心理的不安、環境への不適応など）を、行動や心理状態の変化として表出しているサインと捉えることができます 。
• BPSDへの対応における一般的な原則は以下の通りです。
  • アセスメント（原因の探索） まず、身体的な原因（痛み、発熱、感染症、便秘、脱水、薬の副作用など）がないかを確認します 。身体的な不調がBPSDの引き金になることは少なくありません。次に、心理的な要因（不安、恐怖、寂しさ、退屈、自尊心の傷つきなど）や、環境的な要因（騒音、照明、慣れない場所、人間関係の変化、活動不足など）を探ります。
  • 本人の視点での理解 パーソン・センタード・ケアの考え方に基づき、本人の立場に立って状況を理解しようと努めます 。その行動は、本人にとってどのような意味を持つのか、何を伝えようとしているのかを考えます。例えば、徘徊はトイレを探している、家に帰りたい、運動不足、不安感の表れなど、様々な理由が考えられます 。
  • 穏やかな対応 興奮している本人に対して、頭ごなしに叱責したり、無理に行動を制止したり、議論したりすることは避けます 。これは、かえって本人の不安や混乱を増大させ、症状を悪化させる可能性があるためです。まずは落ち着いて、本人の気持ちを受け止め、共感的な態度で接します 。
  • 注意の転換（リダイレクション） 本人が不穏な状態にある場合、無理にその問題に対処しようとするのではなく、本人の関心を別の穏やかな話題や楽しい活動へとそっと誘導することが有効な場合があります 。
  • 環境調整 BPSDの引き金となるような環境要因を取り除きます。例えば、危険物を片付ける、転倒しにくいように整理整頓する、騒音を減らす、落ち着ける空間を作る、徘徊対策として玄関にセンサーを設置したりGPSを持たせたりする、などが考えられます 。
  • 生活リズムの確立 日課を整え、日中の活動性を高め、夜間の睡眠を促すなど、規則正しい生活リズムを作ることは、心身の安定につながり、BPSDの予防に役立ちます 。
• 以下に、代表的なBPSDとその対応例を示します。

表6 主なBPSD、考えられる原因、非薬物的対応例

BPSD症状 (Symptom)	考えられる原因・誘因 (Possible Causes/Triggers)	推奨される非薬物的対応・工夫 (Recommended Non-Pharmacological Responses/Strategies)
徘徊 (Wandering)	見当識障害、不安、孤独感、トイレに行きたい、家に帰りたい（帰宅願望）、過去の習慣（出勤など）、運動不足、身体的不快	安全確保（施錠、センサー、GPS ）、原因の探索と対応（トイレ誘導、安心感を与える声かけ）、一緒に歩く、気分転換を図る、身元確認手段（名札など）の準備
物盗られ妄想 (Delusion of Theft)	記憶障害（置忘れ）、不安、不信感、孤独感、大切なものを守りたい気持ち	否定せず、本人の訴え（不安や喪失感）に共感する 。一緒に探す姿勢を見せる。安心できる環境を作る。大切なものを保管する場所を決める。
幻覚・幻視 (Hallucinations/Visual Hallucinations)	脳機能の変化（特にレビー小体型）、感覚入力の低下（視力・聴力低下）、薬剤の影響、不安、孤独	否定せず、本人が見たり聞いたりしている世界を受け止め、共感する 。安心させる声かけ。「何が見えますか？」など、内容を尋ねて不安を共有する。室内の照明を明るくする、音環境を整える。
暴言・暴力 (Aggression/Violence)	混乱、恐怖、不安、身体的不快（痛みなど）、プライドの傷つき、コミュニケーション不足、ケアへの抵抗、環境への不適応	まずは介護者自身の安全を確保する（距離を取るなど）。冷静に対応し、感情的に反応しない 。原因を探り、可能であれば取り除く。本人の気持ちを代弁・共感する。注意をそらす。穏やかな環境を作る。
介護拒否 (Care Refusal)	ケア内容が理解できない、ケアの必要性を感じない、羞恥心、不安、恐怖、痛み、不快感、自尊心、介護者への不信感、タイミングが悪い	無理強いしない 。拒否する理由を探り、共感する。安心できる声かけ、信頼関係の構築。ケアの手順を簡略化する、時間を変える、方法を変える（例：入浴→清拭 ）。本人ができることは任せる。選択肢を提示する。
抑うつ・不安 (Depression/Anxiety)	能力低下への自覚、将来への不安、孤独感、身体的不調、環境の変化、活動量の低下	安心できる言葉かけ、傾聴、共感。スキンシップ。本人が楽しめる活動や役割への参加を促す。規則正しい生活リズム。十分な休息。必要に応じて専門医への相談。
睡眠障害（不眠・昼夜逆転） (Sleep Disturbance)	体内時計の乱れ、日中の活動不足、不安、抑うつ、身体的不快（痛み、頻尿など）、薬剤の影響、環境要因（騒音、明るさ）	日中の活動量を増やし、日光を浴びる機会を作る。昼寝を短時間にする。就寝前のカフェインや過度の水分摂取を避ける。寝室環境を整える（温度、湿度、明るさ、静けさ）。規則正しい生活リズム。必要に応じて専門医への相談。
異食 (Pica)	食べ物とそうでない物の区別がつかない（失認）、満腹中枢の障害、空腹感、不安、退屈、口寂しさ	口に入れて危険なものを手の届かない場所に保管する 。誤飲しそうなものは見えないようにする。食事の回数を増やす（1回の量を減らす） 。おやつを提供する。ストレス軽減を図る。口腔ケアを徹底する 。

BPSDへの対応は、まさに「対症療法」ではなく「原因療法」を目指すアプローチです。行動そのものを問題視するのではなく、その行動を引き起こしている根本的な原因（身体的、心理的、環境的要因）を特定し、それに対して働きかけることが求められます。これは、介護者が本人の状況を注意深く観察し、その背景を推測し、様々な対応策を試行錯誤していく、根気と洞察力を要するプロセスです。

薬物療法は、非薬物的な対応で効果が見られない場合や、症状が激しく本人や周囲の安全が脅かされる場合に、医師の判断のもとで慎重に検討されるべき選択肢となります 。

 

5-3　日常生活での支障と解決策

• 認知症の中核症状は、日常生活の様々な場面で具体的な支障を引き起こします。ここでは、主なADL（食事、入浴、排泄、更衣）およびIADL（服薬管理、安全確保）における支障と、それらに対する解決策や工夫の例を挙げます。これらの対応は、本人の残存能力を活かし、安全を確保しながら、できる限り自立した生活を支援すること（自立支援）を目的とします 。
• 食事
  • 支障　食事をしたことを忘れる、食べ物や食器を認識できない（失認）、箸やスプーンをうまく使えない（失行）、飲み込みにくい（嚥下障害）、食べることに集中できない、食べ過ぎる、逆に食欲がない、異食 。
  • 解決策　食事時間を決めて声かけをする、落ち着いて食事ができる環境を整える（テレビを消すなど）、食器を目立たせる（色の対比など）、滑りにくい食器や持ちやすいスプーン・フォーク、自助具などを使う 、食べやすい形態（刻み食、ソフト食、とろみをつける）にする、一口大に切る、手づかみで食べられるメニュー（おにぎり、サンドイッチなど）を取り入れる 、少量ずつ提供する、過食の場合は1回の量を減らして回数を増やす 、食事拒否の場合は原因を探り（口内炎、義歯不適合、体調不良、うつ状態など）、無理強いしない 。
• 入浴
  • 支障　入浴の必要性を理解できない、入浴を忘れる、手順がわからなくなる（失行）、衣服の着脱が困難、水の温度調節ができない、浴室での転倒、入浴自体を怖がる、介護されることへの羞恥心や抵抗感 。
  • 解決策　決まった時間に入浴を促す、浴室や脱衣所を暖めておく、手すりや滑り止めマットを設置する 、シャワーチェアを使用する、手順を一つずつ声かけで伝える、本人ができることは自分でしてもらう、羞恥心に配慮する（バスタオルで体を覆うなど）、無理強いせず、清拭や部分浴（手浴、足浴）で代替する 、入浴を楽しい時間にする工夫（好きな音楽をかける、入浴剤を使うなど）、訪問入浴介護などのサービスを利用する 。
• 排泄
  • 支障　トイレの場所がわからない、間に合わない（失禁）、トイレの使い方がわからない（失行）、衣服の着脱が困難、排泄後の始末ができない、便秘、尿路感染症、弄便などの不潔行為 。
  • 解決策　定期的なトイレ誘導（食後、就寝前など） 、トイレの場所をわかりやすく表示する、照明を明るくする、脱ぎ着しやすい衣服を選ぶ（ゴムウエストなど）、ポータブルトイレの利用 、必要に応じてリハビリパンツやおむつを使用する、失禁しても責めずに対応する、便秘対策（水分・食物繊維摂取、適度な運動）、尿路感染の兆候（発熱、排尿時痛など）に注意する、弄便に対しては原因（不快感など）を探り、こまめな清拭やおむつ交換で対応する 。
• 更衣
  • 支障　衣服の選択ができない（季節やTPOに合わない）、着る順番がわからない、ボタンやファスナーの操作が難しい（失行）、衣服の前後・裏表がわからない 。
  • 解決策　着る服を事前に選んでおく、着る順番に並べておく、ボタンの少ない服やマジックテープ式の服、かぶり式の服など着脱しやすいデザインを選ぶ、一つ一つの動作を声かけで誘導する、本人ができる部分は見守り、難しい部分だけ手伝う 。
• 服薬管理
  • 支障　薬を飲むことを忘れる、飲んだかどうか忘れて重複して飲む、薬の種類や時間を間違える 。
  • 解決策　お薬カレンダーやピルケースを活用して1回分ずつセットする、服薬時間に声かけやアラームで知らせる、介護者や訪問看護師などが服薬を確認・介助する、医師や薬剤師に相談して薬の種類や剤形（一包化など）を工夫してもらう 。
• 安全確保
  • 支障　火の元の消し忘れ、調理器具の不適切な使用、徘徊による行方不明、家の中での転倒、悪徳商法や詐欺の被害、金銭管理の失敗 。
  • 解決策　IH調理器への変更やガスコンロの安全装置の設置、火災報知器の設置、刃物など危険物の管理 、徘徊対策（玄関センサー、GPS機器の活用 、近隣への協力依頼 ）、転倒予防（手すりの設置、段差解消、足元の整理、適切な照明） 、家具の固定や角の保護 、金銭管理のサポート（家族による管理、成年後見制度の利用検討 ）、不審な電話や訪問への注意喚起。
• これらの解決策は、画一的に適用するのではなく、本人の状態や能力、生活環境、そして本人の意向に合わせて個別化することが重要です。解決策を導入する際には、本人の自尊心を傷つけないように配慮し、できる限り本人の「できること」を維持・活用する視点（自立支援）を持つことが求められます 。
• 環境を整えたり（ハード面）、関わり方を工夫したり（ソフト面）することで 、認知症があっても安全に、そしてその人らしく生活を続けることを支援することが目標となります。

6 認知症高齢者の生活実態と悩み

6-1 家族の役割とサポート

• 認知症高齢者の在宅介護において、家族は中心的な役割を担う存在です。日々の食事、入浴、排泄といった身体的な介護から、服薬管理、金銭管理、家事援助といった生活支援、そして精神的な支えとなるコミュニケーションまで、その役割は多岐にわたります 。
• さらに、介護保険サービスの利用申請やケアマネジャーとの連携、医療機関との連絡調整、将来的な意思決定の支援など、介護に関わる様々な調整役も家族が担うことが少なくありません 。
• しかし、この中心的な役割は、家族にとって大きな負担となる可能性があります。認知症の症状、特にBPSDへの対応は精神的なストレスが大きく、24時間体制での見守りや介護が必要になると、身体的な疲労も蓄積します 。
• 介護に専念するために仕事を辞めざるを得なくなったり、自身の趣味や社会的な交流の時間が持てなくなったりすることで、介護者が孤立し、心身の健康を損なう「介護うつ」や「バーンアウト（燃え尽き症候群）」に陥るリスクも指摘されています 。
• 介護者の負担感は、在宅介護の継続を困難にし、施設入所を検討する大きな要因となります 。このような状況を避けるためには、家族内での協力体制を築くことが極めて重要です。効果的な家族サポートを実現するためのポイントは以下の通りです。
  • 情報共有と共通理解　まず、家族全員が認知症という病気について正しい知識を持ち、本人の状態や症状の変化、介護の状況について情報を共有することが基本です 。これにより、認知症に対する偏見をなくし、本人の言動の背景にある理由を理解しようとする姿勢が育まれます。特に、離れて暮らす家族や、介護に直接関わる時間の少ない家族との間では、認識のずれが生じやすいため、定期的な連絡や話し合いの機会を持つことが重要です 。
  • 役割分担の明確化 　介護は、身体的なケアだけでなく、家事、金銭管理、通院の付き添い、各種手続き、精神的な支え、見守りなど、多岐にわたります 。家族それぞれの状況（居住地、仕事、健康状態、得意なことなど）に応じて、「誰が」「何を」「いつ」「どのように」分担するのかを具体的に話し合い、決めることが望ましいです 。遠方に住んでいて直接的な介護が難しい場合でも、金銭的な援助、定期的な電話での安否確認や話し相手、週末や休暇中の帰省による一時的な介護交代（レスパイト）など、できる範囲での貢献は可能です 。重要なのは、特定の誰かに負担が集中しないよう、公平感を保ちながら協力し合うことです 。
  • 外部サポートの積極的な活用　家族だけで介護の全てを抱え込むのではなく、介護保険サービス（訪問介護、デイサービス、ショートステイなど）や地域のサポート（地域包括支援センター、家族会、認知症カフェなど）を積極的に利用することが不可欠です 。これらのサービスは、本人のケアだけでなく、介護者の負担軽減（レスパイト）にも繋がります。「一人で抱え込まない」という意識を持つことが大切です 。
• 家族による介護は、愛情や義務感から始まり、かけがえのない経験をもたらす一方で、様々な困難や葛藤を伴います。特に兄弟姉妹間では、介護負担の押し付け合い、金銭的な問題、相続への思惑などが絡み、関係が悪化するケースも少なくありません 。だからこそ、問題が深刻化する前に、あるいは介護が始まる前の段階で、オープンに話し合い、協力体制を築いておくことが、持続可能な介護を実現する鍵となります。もし家族内での話し合いが難しい場合は、ケアマネジャーや地域包括支援センターの専門職に相談し、調整役として間に入ってもらうことも有効な手段となり得ます。

6-2 介護現場の理解と対応

• 介護施設や在宅介護サービスといった専門的な介護現場では、認知症高齢者が安全かつ尊厳を持って生活できるよう、専門的な知識と技術に基づいたケアが提供されます 。そこでは、認知症の症状や進行、そしてそれが本人の行動や心理にどのように影響するかを深く理解することが求められます。
• 近年、日本の介護現場で重視されているケアの考え方の一つに「パーソン・センタード・ケア（Person-Centered Care PCC）」があります 。これは、英国のトム・キットウッドによって提唱された理念で、「認知症の人」を単なる病気の対象としてではなく、一人の個性と尊厳を持った「人（パーソン）」として尊重し、その人の視点や立場に立ってケアを行うことを目指すアプローチです 。
• パーソン・センタード・ケアでは、「認知症だから何もわからない」という決めつけを排し、記憶が断片的になっていても感情や意識は保たれていると考えます 。そして、その人の行動や状態は、脳の障害だけでなく、その人の性格、生活歴、健康状態、そして周囲の社会的・心理的環境（ケアの質を含む）との相互作用の結果であると捉えます 。
• したがって、ケアにおいては、単に決められた時間に決められた作業（入浴、食事介助など）をこなす「タスク中心」ではなく、その人との関係性を重視し、その人らしさを支える関わり方が求められます 。
• 具体的には、パーソン・センタード・ケアを実践する上で、以下の5つの心理的ニーズを満たすことが重要とされています 。
  • くつろぎ (Comfort) 　身体的な苦痛がなく、精神的に安心・リラックスできる状態。穏やかな環境、優しい声かけ、安心できる人間関係などが含まれます 。
    自分らしさ (Identity) 　過去の経験や役割、価値観と現在の自分が繋がり、自分という存在を肯定できる感覚。生活歴の尊重、使い慣れた物や写真の活用、その人らしい選択の尊重などが関わります 。
  • 結びつき (Attachment) 　他者や慣れ親しんだ環境との間に、安全で信頼できる愛着関係を持つこと。家族や友人との交流の維持、馴染みのスタッフとの関係性、愛着のある物品などが重要です 。
  • たずさわること (Occupation) 　何らかの活動や役割に関わり、自分の能力を発揮し、目的意識や達成感を持つこと。家事の手伝い、趣味活動、他者の世話など、本人が意味を感じられる活動への参加を支援します 。
  • 共にあること (Inclusion) 　社会や集団の一員として受け入れられ、孤立せずに他者と関わりを持っている感覚。会話への参加、意思決定への参加、地域活動への参加などが含まれます 。
• 介護現場では、これらのニーズを理解し、満たすための工夫が求められます。例えば、BPSDが見られた際に、その行動を問題として捉えるだけでなく、「なぜこの行動をとるのか？」「どのニーズが満たされていないのか？」と本人の視点から考えることが第一歩となります 。
• 食事の準備を手伝いたがる行動は「たずさわること」のニーズの表れかもしれませんし 、落ち着きなく歩き回るのは「くつろぎ」が得られず不安なのかもしれません。
• パーソン・センタード・ケアを介護現場で実践するためには、個々のスタッフの知識や共感力だけでなく、組織としての取り組みが不可欠です。
• 十分な人員配置、継続的な研修機会の提供、スタッフ間の情報共有や振り返りの時間（例えば、DCM認知症ケアマッピングのような評価手法の活用 ）、そして効率性だけでなく、利用者との関係性を重視するリーダーシップなどが、その人らしいケアを実現するための土壌となります。

6-3 専門家によるサポートの紹介

• 認知症高齢者とその家族を支えるためには、様々な専門家や機関が連携してサポートを提供する体制が整備されています。主な専門家・機関とその役割は以下の通りです。
• かかりつけ医 (Primary Care Physician) 　日常的な健康管理、認知症の初期相談、専門医への紹介、介護保険の主治医意見書の作成、地域の他職種との連携など、身近な医療の窓口としての役割を担います 。
• 専門医 (Medical Specialist)　 神経内科医、精神科医、老年病専門医などが、認知症の正確な鑑別診断、原因疾患に応じた治療方針の決定、BPSDや合併症の管理など、専門的な医療を提供します 。
• 認知症サポート医 (Dementia Support Doctor) 　専門的な研修を受け、かかりつけ医からの相談に応じたり、地域の多職種連携（地域ケア会議など）に参加したりすることで、地域全体の認知症対応力向上を支援する医師です 。
• 認知症疾患医療センター (Dementia Disease Medical Center) 　都道府県や指定都市が指定する専門医療機関で、鑑別診断、急性期の治療（特にBPSDや身体合併症）、専門医療相談、地域の医療・介護関係者への研修や情報提供、連携協議会の開催など、地域の認知症医療の中核拠点としての機能を持ちます 。
• ケアマネジャー（介護支援専門員） (Care Manager) 　介護保険サービスの利用申請の支援、利用者の心身の状態や意向に基づいたアセスメント、ケアプラン（居宅サービス計画書または施設サービス計画書）の作成、サービス事業者との連絡調整、定期的なモニタリング（サービス利用状況の確認と評価）、関係機関との連携など、介護サービス利用における中心的な調整役を果たします 。
• 地域包括支援センター (Regional Comprehensive Support Center) 　各市区町村に設置されており、高齢者の保健・福祉・医療に関する総合的な相談窓口です 。保健師、社会福祉士、主任ケアマネジャーなどの専門職が配置され、介護予防ケアマネジメント、総合相談支援、権利擁護（虐待防止、成年後見制度利用支援など）、包括的・継続的ケアマネジメント支援（地域のケアマネジャー支援、多職種連携の推進など）といった業務を通じて、高齢者とその家族を地域で支える拠点となっています 。どこに相談してよいかわからない場合の最初の窓口としても機能します 。
• 認知症サポーター (Dementia Supporter) 　認知症について正しく理解し、認知症の人や家族を温かく見守り、地域で自分のできる範囲で支援する応援者です。特別な活動を義務付けられるものではありませんが、地域での見守りや声かけなどを通じて、認知症の人が暮らしやすい地域づくりに貢献します 。
• 認知症の人と家族の会 (Family Association) 　同じ悩みや経験を持つ家族同士が集まり、情報交換、相談、精神的な支え合いを行う場です。電話相談や会報発行なども行っています 。
• このように、日本には認知症の人と家族を支えるための多層的なサポートネットワークが存在します。医療、介護、福祉、地域住民がそれぞれの役割を果たし、連携することで、認知症になっても安心して暮らせる社会を目指しています。
• しかし、このネットワークは多岐にわたるため、当事者や家族にとっては、どの機関に何を相談すればよいのか分かりにくいという側面もあります。
• そのため、地域包括支援センターが、様々な相談を受け止め、適切な専門家やサービスにつなぐ「総合案内窓口」としての役割を果たすことが期待されています 。
• この複雑な支援システムが効果的に機能するためには、各専門職・機関間のスムーズな情報共有と連携体制の構築、そして利用者への分かりやすい情報提供が不可欠です。